Dilgėlinė: simptomai, gydymas, klasifikacija

Urtikarija pasireiškia stipriai niežtinčiomis odos išbėrimų ar pūslelių sritimis, kurios gali būti lydimos paraudimo, bet gali pasireikšti ir be jo. Pavadinimas „urtikarija“ kilęs iš dilgėlės, augančios daugelio Europos šalių laukuose (Urtica dioica), pavadinimo. Šis odos susirgimas gali būti trumpalaikis arba užsitęsiantis, pasireikšti savaime arba išprovokuotas. Išbėrimas – tai paviršinis, blyškios arba rausvos spalvos odos patinimas, dažnai apsuptas paraudimo, paprastai išnykstantis per kelias minutes ar daugiausia per parą. Urtikarija gali pasireikšti kartu su angioedema, kai susidaro gilesnis patinimas odoje ar gleivinėse.

Urtikarijos klasifikacija

Urtikarija skirstoma pagal jos trukmę:

• Ūminė urtikarija (trunka iki 6 savaičių, neretai praeina per kelias valandas ar dienas)
• Lėtinė urtikarija (trunka ilgiau nei 6 savaites, išbėrimas atsiranda kasdien ar epizodiškai)

Lėtinė urtikarija gali būti savaiminė ar išprovokuojama, o abi šios rūšys gali pasireikšti vienu metu.

Išprovokuojama (indukuojama) lėtinė urtikarija apima:

• Dermografizmą
• Šalčio sukeltą urtikariją
• Cholinerginę urtikariją
• Kontaktinę urtikariją
• Atidėto spaudimo urtikariją
• Saulės sukeliamą urtikariją
• Karščio sukeltą urtikariją
• Vibracinę urtikariją
• Vibracinę angioedemą
• Vandens urtikariją

Kas ir kodėl serga urtikarija?

Maždaug vienas iš penkių vaikų ar suaugusiųjų bent kartą gyvenime patiria ūminės urtikarijos epizodą. Liga pasitaiko visoms rasėms ir abiem lytims. Naujagimiams ir kūdikiams ūminė urtikarija reta, tačiau gali pasireikšti. Vaikams daugiausia priežastis dažniausiai susijusi su infekcija, net jei nėra temperatūros. Vyresniems vaikams reikšmingos gali būti reakcijos į maistą, vaistus ar įkvepiamus alergenus. Suaugusiems dauguma atvejų lieka nenustatytos kilmės ir pasitaiko spontaniškai. Ūminė urtikarija kartu su karščiavimu gali būti vienas pirmųjų COVID-19 požymių. Lėtinė spontaninė urtikarija diagnozuojama 0,5–2% gyventojų; kai kuriuose tyrimuose du trečdaliai susirgusiųjų yra moterys. Dažnesnė yra išprovokuojama lėtinė urtikarija. Pastebimi ir genetiniai bei autoimuniniai ryšiai.

Kokie urtikarijos klinikiniai požymiai?

Išbėrimai gali būti kelių milimetrų iki kelių centimetrų skersmens, balti arba raudoni, su paraudimo zona ar be jos. Kiekvienas elementas laikosi kelias minutes ar kelias valandas, keičia formą – gali būti apvalūs, žiediniai, priminti žemėlapį ar sudaryti didelius odos plotus. Dažniausiai urtikarija išplinta įvairiose kūno vietose. Angioedema dažniau lokalizuota ir pasireiškia veide (ypač aplink akis ir burną), rankose, pėdose ar lytinėse srityse, rečiau – liežuvyje, minkštajame gomuryje ar gerklose. Kai kuriais atvejais ūminė urtikarija (dėl kraujo perpylimo ar kai kurių vaistų) po išnykimo palieka kraujosruvas, kartu pasireiškia karščiavimas, patinę limfmazgiai, sąnarių skausmas ir patinimas.

Išprovokuojamos lėtinės urtikarijos atveju išbėrimai pasirodo maždaug po 5 minučių po dirgiklio poveikio, išnyksta per kelias minutes arba iki valandos. Tipiniai požymiai:

• Dermografizme – tiesinės formos išbėrimas
• Cholinerginėje urtikarijoje – itin smulkūs išbėrimai
• Kontaktinėje urtikarijoje – bėrimas tik kontaktavusioje vietoje
• Šalčio urtikarijoje – išplitęs bėrimas, kuris apimant dideles odos sritis gali sukelti net sąmonės praradimą (ypač pavojinga maudantis šaltame vandenyje)

Lėtinės spontaninės urtikarijos elementai išnyksta per 24 valandas, tačiau bėrimai dažnai yra užsispyrę. Išbėrimai gali pasirodyti tam tikru dienos metu.

Urtikarijos sunkumo vertinimas

Niežulio intensyvumas ir bėrimų stiprumas gali būti fiksuojamas vaizdine analogine skalėje. Lėtinės spontaninės urtikarijos aktyvumui įvertinti naudojama UAS7 skalė – per savaitę susumuojami dienos bėrimų ir niežėjimo balai; maksimalus rezultatas – 42. Ypač svarbu įvertinti ligos poveikį emocinei būklei ir gyvenimo kokybei, nes sergantieji dažnai susiduria su miego sutrikimais. Tam naudojami gyvenimo kokybės klausimynai, pavyzdžiui, DLQI ir specifinė CU-Q2oL anketa.

Kokios yra urtikarijos priežastys?

Išbėrimai susidaro, kai iš odos putliųjų ląstelių ir bazofilų į kraują išsiskiria cheminės medžiagos, tokios kaip histaminas, trombocitų aktyvinimo veiksnys ir citokinai. Šios medžiagos dirgina nervus, plečia kraujagysles, sukelia jų pralaidumą bei skysčio kaupimąsi audiniuose. Angioedemą dažniausiai lemia bradikinino išsiskyrimas. Urtikarijos apie kilmę yra įvairių teorijų – minimos imuninės, arachidono rūgšties ir krešėjimo sistemos, taip pat galimi genetiniai pokyčiai.

Ūminė urtikarija

Ūminę urtikariją gali sukelti tokie veiksniai, nors priežasties visada nustatyti nepavyksta:

• Ūminės virusinės infekcijos – kvėpavimo takų, virusinis hepatitas, infekcinė mononukleozė, mikoplazmos
• Bakterinės infekcijos – dantų šaknų abscesai, sinusitas
• Maisto alergija (IgE priklausoma) – dažniausiai pienas, kiaušiniai, žemės riešutai, vėžiagyviai
• Vaistų alergija (IgE priklausoma) – dažnai antibiotikai
• Vaistų sukeliama neimuninė urtikarija – acetilsalicilo rūgštis, neselektyvūs nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, opioidai, kontrastinės medžiagos (nesukelia imuninės reakcijos)
• Skiepai
• Bitės ar vapsvos įgėlimai
• Plati organizmo reakcija po vietinio kontakto su alergenu, pvz., lateksu

Stipri alerginė urtikarija gali sukelti anafilaksinį šoką (tikėtinas kvėpavimo takų spazmas, kolapsas). Imuniniai kompleksai po kraujo perpylimo sukelia seruminę ligą, o kai kurie vaistai – seruminę ligą primenančias reakcijas. Jei pasireiškia vien angioedema be išbėrimų, dažna priežastis – AKF inhibitoriai.

Lėtinė urtikarija

Lėtinės spontaninės urtikarijos dauguma atvejų būna neaiškios kilmės, bet dažnai manoma, kad tai autoimuninė reakcija. Apie pusė tiriamųjų turi IgG autoantikūnų prieš IgE imunoglobuliną arba prieš didelio afiniteto FcεRIα receptorių. Lėtinė spontaninė urtikarija taip pat gali būti susijusi su:

• Lėtinėmis infekcijomis, tokiomis kaip Helicobacter pylori (virškinimo traktas, žarnyno parazitai)
• Lėtinėmis autoimuninėmis ligomis: sistemine raudonąja vilklige, skydliaukės ligomis, celiakija, vitiligo ir kitomis

Lėtinę spontaninę urtikariją paaštrinti gali:

• Karštis
• Virusinės infekcijos
• Prigludę drabužiai
• Vaistų sukelta pseudoalergija – acetilsalicilo rūgštis, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, opioidai
• Maisto medžiagos – salicilatai, azotiniai dažikliai (pvz., tartrazinas), benzoatų konservantai, kiti maisto priedai

Išprovokuojama urtikarija kyla kaip atsakas į fizinį dirgiklį.

Pasikartojanti angioedema be išbėrimų gali būti susijusi su paveldėtu ar įgytu C1 esterazės trūkumu.

Kaip diagnozuojama urtikarija?

Diagnozė nustatoma pacientams, kuriems atsiranda trumpalaikiai (iki 24 valandų) išbėrimai, jie gali pasireikšti su arba be angioedemos. Svarbu surinkti informaciją apie vartojamus vaistus ir šeimos ligas. Reikalinga nuodugni apžiūra. Kai įtariama ūminė urtikarija dėl vaistinės, maistinės ar latekso alergijos, gali būti atliekami odos dūrio mėginiai ar specifinių IgE nustatymas (kraujo tyrimai). Lėtinei spontaninei urtikarijai rutininiai tyrimai apsiriboja bendru kraujo tyrimu ir C-reaktyviu baltymu, bet kitų tyrimų gali būti atliekama įtariant papildomas ligas. Lėtinės spontaninės urtikarijos atveju gali būti atliekamas autologinio serumo testas, tačiau jo reikšmė nėra aiški – rezultatas laikomas teigiamu, jei įšvirkštus paciento serumo po oda susidaro raudonas išbėrimas. Provokuojamą urtikariją dažnai identifikuoti padeda stimulo provokavimas (pvz., odos braukimas dermografizmui, ledo gabaliuko pridėjimas esant įtariamam jautrumui šalčiui). Jei kartu pasireiškia karščiavimas, sąnarių ar kaulų skausmas, bendras negalavimas, reikėtų tirti sistemines ar autoimunines ligas. Anamnezėje fiksuojant angioedemą be išbėrimų pacientai turi būti paklausti dėl AKF inhibitorių vartojimo ir tiriami dėl C4 bei C1-INH funkcijos. Bioptinės medžiagos tyrimas gali būti neinformatyvus; dažnai matoma dermos edema, išsiplėtusios kraujagyslės, mišrus uždegiminis infiltratas. Jei aptinkama kraujagyslių sienelių pažeidimų, įtariama urtikarinis vaskulitas.

Kaip gydoma urtikarija?

Pagrindinis gydymo būdas tiek vaikams, tiek suaugusiems – antros kartos geriamieji H1 antihistamininiai vaistai, tokie kaip cetirizinas ar loratadinas. Standartinės dozės (pvz., 10 mg cetirizino) neveiksmingumo atveju dozę leidžiama didinti iki keturių kartų (iki 40 mg per parą). Gydymas nutraukiamas, kai ūminė urtikarija praeina. Kito antihistaminiko pridėti dažniausiai nerekomenduojama. Terfenadino ir astemizolo vartoti nebegalima dėl jų kardiotoksiškumo kartu su kai kuriais vaistais. Nors sisteminio gydymo nėštumo ar žindymo metu patartina vengti, duomenų apie antros kartos antihistaminikų įtaką vaisiui nėra – jei būtina, pasirinkimas dažniausiai tenka loratadinui ar cetirizinui. Pirmos kartos antihistamininių rekomenduojama neskirti ūminei ar lėtinei urtikarijai valdyti.

Dirgiklių pašalinimas

Išaiškintos priežastys, tokios kaip maisto ar vaistų alergija, turi būti pašalintos. IgE priklausomų alergenų vengimas dažniausiai leidžia urtikariją numalšinti per 48 valandas.

• Gydyti tokią lėtinę infekciją kaip Helicobacter pylori.
• Nevartoti acetilsalicilo rūgšties, opioidų ir nesteroidinių vaistų nuo uždegimo (paracetamolis dažniausiai yra saugus).
• Riboti mitybos pseudoalergenus bent 3 savaitėms.
• Vengti nustatytų IgE testais ar dūrio mėginiais identifikuotų klinikinių alergenų.
• Malšinti simptomus vėsiu ventiliatoriumi, šaltu vandeniu, ledo kompresu ar raminančiu drėkinamuoju losjonu.

Indukuojamos urtikarijos atvejais dirgiklį taip pat verta sumažinti – pavyzdžius rasite žemiau. Tačiau dažnai požymiai išlieka:

• Dermografizmas: sumažinti trintį, vengti aptemptų drabužių.
• Šalčio urtikarija: šaltu ar vėjuotu oru šiltai rengtis, nesimaudyti šaltame vandenyje.
• Atidėto spaudimo urtikarija: kontaktą su sunkiu daiktu paskirstyti platesniu paviršiumi.
• Saulės urtikarija: apsisaugoti drabužiais ir naudoti plataus spektro apsaugos kremus.

Kai kuriems pacientams simptomų kasdieninis sukėlimas padeda įgyti toleranciją. Fototerapija gali padėti sumažinti niežulį dermografizmo atveju.

Ūminės užsitęsusios urtikarijos gydymas

Jei neslopinami antihistamininiai vaistai neveikia, esant sunkiai formai gali būti skiriamas 4–5 dienų geriamųjų prednizolono kursas. Adrenalino injekcija į raumenis taikoma tik gyvybei pavojingos anafilaksijos atveju arba esant gerklų patinimui.

Gydymas lėtinės, sunkiai valdomos urtikarijos atvejais

Jei pacientui keturias savaites taikytas maksimalus antros kartos antihistaminikų kiekis neveiksmingas, rekomenduojama jį siųsti gydytojo dermatologo, imunologo ar alergologo konsultacijai. Efektyviu gydymu laikomi omalizumabas arba ciklosporinas, kurie sunkių atvejų pacientams pagerina būklę maždaug 65%. Ilgalaikiai sisteminiai kortikosteroidai nerekomenduojami dėl didelio reikalingų dozių kiekio ir pavojingų šalutinių reiškinių. Gydymo efektyvumą objektyviai galima stebėti urtikarijos kontrolės testu, kur pacientai vertina ligos simptomus, įtaką gyvenimo kokybei, gydymo efektyvumą ir bendrą ligos valdymą per pastarąsias keturias savaites.

Kaip atskirti urtikariją nuo kitų ligų?

• Žuvies toksino (skombroido) sukelta intoksikacija
• Papulinė urtikarija
• Mastocitozė
• Urtikarinis vaskulitas
• Autoimuninių uždegimų sindromai

Kokia lėtinės urtikarijos eiga?

Ūminė urtikarija dažniausiai praeina per kelias dienas ar valandas, tačiau pakartotiniai epizodai nėra reti. Daugeliu atvejų lėtinė urtikarija taip pat išnyksta, nors apie 15% pacientų išbėrimiai vargina bent du kartus per savaitę ir po dvejų metų nuo ligos pradžios.